Introducción
Agradezco la invitación por parte de Policy Project para comentar la presentación de los resultados finales de dos proyectos extremadamente importantes: Estigma y Discriminación en VIH y el del Atención intercultural del parto.
Sobre las características generales y particulares de los estudios
Ambos trabajos, desde mi punto de vista, son excepcionales. Digo excepcionales porque es extremadamente raro asistir a la presentación de experiencias concretas en las cuales la construcción de evidencias, mediante la investigación, se vincule tan directamente a la definición de políticas públicas, como es el caso de los trabajos sobre Estigma y Discriminación en VIH y el del Atención intercultural del parto; es excepcional, también, por el hecho de haber sido publicadas, evitando así haberlas condenado al mundo de la anécdota y la transmisión oral del conocimiento.
En mi experiencia práctica de trabajo en el Ministerio de Salud solo recuerdo un caso similar, me refiero a la Política Nacional de Medicamentos para el Control de la Malaria en el Perú, desarrollado por el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud, con el apoyo del Proyecto Vigía. Proceso que no quedo tan bien documentado como los presentados hoy.
Como tales, ambos estudios se convierten en paradigmáticos para un campo siempre controversial: el de la formulación de políticas basadas en evidencias.
Otras particularidades de estos estudios son: 1. su relevancia temática, ya que abordan temas prioritarios de la agenda pública en la salud peruana: Salud Materna y VIH/SIDA; 2. su pertinencia en el enfoque, me refiero al enfoque de derechos humanos (estigma y discriminación, por un lado, y adecuación intercultural por el otro); y, 3. el carácter innovador, ya que basado justamente en un enfoque de derechos, los llamados “objetos de estudio” realmente se convierten en ciudadanos que participan en casi todas las etapas de la definición de políticas, es decir se transforman en agentes de cambio y, como veremos luego, esto no hubiese podido ser posible si no existía un ambiente/contexto favorable a la participación ciudadana, al fortalecimiento de las organizaciones sociales, al énfasis dado a los derechos humanos, a la política de transparencia y a una cada vez mayor noción de rendición de cuentas por parte de las autoridades publicas. Es decir, las semillas de la construcción de un nuevo contrato social en salud, parafraseando el título de la conferencia organizada por el Banco Mundial para mañana y en el cual también he sido invitado a participar como comentarista.
Veamos que pasa mundialmente con las políticas públicas basadas en evidencias:
Mundialmente se reconoce la necesidad de implementar políticas basadas en evidencias. Sin embargo, también en este contexto, se reconoce que las evidencias producidas por el mundo académico juegan un rol menor y muy por el contrario, hay una sensación general de que existe un sesgo marcado en contra de la cuantificación y el análisis. Estas asombrosas afirmaciones son de Graham Leicester, reconocido estudioso inglés en materia de políticas basadas en evidencias. El mismo autor resalta la necesidad de un mayor esfuerzo en el desarrollo de las capacidades, en los hacedores de políticas para trabajar con evidencias, vale decir: saber dónde encontrarla, cómo encargarla, y cómo usarla para el desarrollo profesional de políticas, ya estas son las principales barreras a vencer, como veremos luego.
Al mismo tiempo, junto con la elaboración de políticas, múltiples estudios revelan, inevitablemente, la magnitud del reto que se tiene en incrementar el rol de la evidencia en relación con la gerencia. Es claro que la pregunta crítica no es solamente ¿Qué funciona? Si no también, ¿en que contexto funciona? Y ¿a qué costo? Es claro, igualmente, que los mejores planes están sujetos a los vaivenes de los eventos del contexto, que la política “interfiere” en cualquier momento y que, a pesar de lo bien diseñados que se encuentren los procesos de elaboración de políticas, en ocasiones los hacedores o implementadotes de las mismas no se pueden dar el lujo de pasar por todas la etapas que el mismo requiere. De aquí el énfasis en la velocidad: la evidencia debe ser oportuna, comprensible y disponible para aquellos que la demandan. Esta, quizás, sea una de las fuerzas principales que inciden sobre el mundo de las evidencias; estas fuerzas también afectan la naturaleza de las investigaciones que se hacen por encargo, en donde se favorece aquellas que se basan en encuestas o entrevistas en detrimento de las más convencionales y rigurosas investigaciones que tienden consumir mucho más tiempo.
En este mismo sentido, Gill Walt, en su libro “Política de Salud, una introducción al proceso y el poder”, ha señalado los factores que impiden el uso de una investigación, aunque parte por reconocer que a los hacedores de políticas gustan de usar las investigaciones cuando las encuentran tangibles, viables, persuasivas o gratificantes; pero, para llegar a este punto las barreras que hay que sortear son múltiples, entre ellos: los factores políticos, ya señalados; los problemas de confusión conceptual e incertidumbre, los relacionados a la evaluación del riesgo, las influencias ideológicas, las percepciones sobre la utilidad de la investigación; y, además, las vinculadas al tiempo y las formas de comunicación.
El problema se acrecienta aun más si las investigaciones que son orientadas a producir cambios sistémicos, introducen nuevos paradigmas o nuevas formas de pensar. Estas, indefectiblemente, serán ignoradas a menos que encajen con la ideología de los hacedores de políticas. En este último caso, eventualmente, podría suceder un efecto más bien revelador.
Hablar con los usuarios o usuarias y los proveedores o proveedoras de los servicios en el punto de entrega de los mismos es atractivo ya que permite cortar con un volumen inmenso de información e investigaciones disponibles. Permite, también, a los hacedores de políticas, evitar el engorroso proceso de sopesar las diferentes evidencias existentes sobre un mismo fenómeno, así como las diferentes metodologías para procesarla que, eventualmente, los podría llevar a una situación aún más compleja: la parálisis por análisis.
Fuera del excelente trabajo presentado esta tarde, valga el momento para reflexionar sobre nuevos retos en el campo de la política basada en evidencias. El primero esta en relación con el futuro. Los rápidos cambios del mundo moderno han elevado los niveles de incertidumbre en todos los procesos estratégicos. El mundo de los negocios ha respondido rápidamente a estos retos, mediante el desarrollo de nuevas técnicas (planeamiento de escenarios, rastreo de tendencias, formulación de visiones) de manera tal que les permitan operar en un contexto en el cual la evidencia del pasado tiene muy poco poder predictivo.
El segundo tema está en el campo de la ética y los valores. Confrontando el volumen de evidencias disponibles, de una calidad muy variable, una forma de encontrar la mejor conclusión es preguntarse ¿Qué es correcto?. Tener la capacidad de plantear y, eventualmente, resolver dilemas es un tema que debe ser considerado cada vez más en el desarrollo de evidencias. Demás esta decir que esto cobra mayor relevancia en el campo de la salud, en donde las decisiones que se toman (o se dejan de tomar) significan la diferencia entre la vida o la muerte para miles de seres humanos.
En resumen:
o Se presentan dos excepcionales trabajos que muestran el vínculo directo que puede existir entre la generación de evidencias y la formulación y/o implementación de políticas públicas en salud.
o En ambos trabajos se muestra una confluencia de elementos ya descritos en la literatura internacional sobre el tema, que coadyuvaron a su desarrollo. Factores de contexto, de contenido y de proceso, sin dejar de lado a los actores. Resaltan dentro de estos la relevancia, la pertinencia y los enfoques aplicados.
o Los trabajos muestran lo poderoso que puede resultar la aplicación de un enfoque de derechos humanos, en especial el derecho que tenemos de participar plenamente en aquellas decisiones que afectan nuestras vidas.
o Las ponencias también nos plantean nuevos retos: la sostenibilidad de las mismas en un contexto de debilidad institucional; la replicabilidad de la experiencia; y la necesidad de generar nuevos instrumentos acorde con un entorno siempre cambiante y por tanto inestable.
o Demás está decir que felicito al Proyecto Policy (ahora PDI) pro el trabajo realizado y, por supuesto, a quienes estuvieron directamente involucrados en el proceso.
Víctor Zamora
24 de enero del 2006
